Schade aangifte

Je gegevens

Nummerplaat*

Ongevalsdatum*

Naam bestuurder*

Adres bestuurder*

Geboortedatum*

Telefoonnummer bestuurder*

E-mailadres bestuurder*

Verzekerd via (zie verzekeringsbewijs)

In welke regio mag de wagen hersteld worden?*

Duidelijke omschrijving van het ongeval of geleden schade*

Je documenten uploaden

Volledig ingevuld aanrijdingsformulier (ook bij geen derde partij enkel
linkerzijde invullen)*

Upload

Foto’s van de geleden schade*

Upload

Ik begrijp dat ik naar aanleiding van mijn aanvraag mails zal ontvangen van Vancia Mobility Lease

Ik bevestig kennis te hebben genomen van de nodige bewijsvoering en bezorg het volledig ingevulde en ondertekende aanrijdingsformulier via dit webformulier. Eventuele aanvullende documenten zoals een P.V., bijkomende foto's of gegevens van getuigen zal ik nabezorgen via accident@vancia.com indien beschikbaar.

* verplicht

Geef hier je schade aan